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| 要因/点数 |
0 |
1 |
2 |
3 |
| 妻の年令（才） |
〜29 |
30〜34 |
35〜39 |
40〜 |
| 夫の年令（才） |
〜34 |
35〜39 |
40〜49 |
50〜 |
| 不妊期間（カ月） |
〜6 |
7〜12 |
13〜24 |
25〜 |
| 月経の様子 |
問題なし |
月経不順 |
月経痛が強い
子宮内膜症と
言われたことがある |
無月経 |
| 既往症 |
特になし |
下腹部手術（＊1）
クラミジア感染
淋病
肺結核 |
腹膜炎
子宮筋腫手術既往
人工妊娠中絶術既往 |
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| 夫の状態 |
特になし |
性欲が少ない |
前立腺炎・副睾丸炎・睾丸外傷の既往 |
性交不能 |
＊１：虫垂炎・・卵巣嚢腫摘出術・子宮外妊娠手術
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